《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》 標志著我國醫(yī)療保障基金使用 有法可依、違法必究的時代真正到來 關于參保人和定點醫(yī)藥機構 具體有哪些規(guī)定？ 我們一起來看看吧！ 問 《條例》的適用范圍有哪些？ 答：《條例》適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。 職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。 居民大病保險資金的使用按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督。 問 參保人享有哪些權利？ 答：參保人享有就醫(yī)、購藥的權利，并按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇；有權要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務。 監(jiān)督醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構。有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。有陳述、申辯權，以及依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。 問 參保人員如何保障自己的醫(yī)療合法權益？ 答： 從6個方面保障參保人員的合法權益： 1.參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。 2.參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。 3.參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料。 4.除急診、搶救等特殊情形外，定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。 5.參保人員有權要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。 6.參保人員有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。 問 參保人員違法違規(guī)行為有哪些？要承擔什么法律責任？ 答：（一）參保人員違法違規(guī)有下列3種情形： 1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用； 2.重復享受醫(yī)療保障待遇； 3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。 （二）承擔的法律責任 由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月。 （三）個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 構成犯罪的，依法追究刑事責任。 問 定點醫(yī)藥機構一般性違法行為有哪些？要承擔什么法律責任？ 答：（一）定點醫(yī)藥機構一般性違法行為有下列7種情形： 1.分解住院、掛床住院； 2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務； 3.重復收費、超標準收費、分解項目收費； 4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施； 5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； 6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算； 7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。 （二）承擔的法律責任 由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。 問 定點醫(yī)藥機構違反管理制度行為有哪些？要承擔什么法律責任？ 答：（一）定點醫(yī)藥機構違反管理制度有下列7種情形： 1.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作； 2.未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料； 3.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)； 4.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息； 5.未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息； 6.除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務； 7.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。 （二）承擔的法律責任 由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。 問 定點醫(yī)藥機構騙取醫(yī)療保障基金支出行為有哪些？要承擔什么法律責任？ 答：（一）定點醫(yī)藥機構騙取醫(yī)療保障基金支出有下列4種情形： 1.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)； 2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； 3.虛構醫(yī)藥服務項目； 4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。 （二）承擔的法律責任 由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。 |
