蘆溪縣醫(yī)療保障局主要負責(zé)人宋志軍在線解讀《2022年度蘆溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》。 問：請問出臺《實施方案》的依據(jù)是什么？ 宋志軍：2017年6月20日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），為進一步完善醫(yī)療保險支付制度、科學(xué)規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付管理，保障參保群眾合理醫(yī)療，提高基金使用效率和保障水平，確�；疬\行安全。根據(jù)《萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保險支付方式改革實施辦法》（萍府辦發(fā)〔2018〕13號）文件精神，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。 問：請問醫(yī)保支付方式改革遵循哪些基本原則？ 宋志軍：遵循以下四項基本原則：一是總額控制，收支平衡。根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測算年度統(tǒng)籌基金控制總額，以收定支，合理控制，確保基金安全；二是多方參與，公開透明。建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及多部門共同參與的談判機制，公平公正，公開透明，協(xié)商確定控制總額；三是合理支付，風(fēng)險分擔(dān)。建立激勵約束與風(fēng)險分擔(dān)機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用，提高資金使用效益，切實維護參保群眾利益；四是綜合考核，動態(tài)調(diào)整。加強監(jiān)管，定期考核，及時結(jié)算，嚴格獎懲，確保醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)質(zhì)量不降低。 問：請問《實施方案》的主要目標是什么？ 宋志軍：按照國家關(guān)于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的要求，堅持“科學(xué)合理、總額控制、激勵約束、談判協(xié)商、互利共贏”的原則，強化醫(yī)保基金收支預(yù)決算管理，全面改革醫(yī)�；鹬Ц斗绞剑谝曰鹂傤~控制的基礎(chǔ)上，實施住院統(tǒng)籌基金按病種付費、按總額預(yù)付制和按項目付費等相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商與風(fēng)險分擔(dān)機制。 問：請問《實施方案》主要措施有哪些？ 宋志軍：一是精準測算。通過統(tǒng)計2019、2020、2021年度各級醫(yī)療機構(gòu)的城鄉(xiāng)居民患者住院人次、住院費用、次均住院費用、補償費用、基金支出比等有關(guān)數(shù)據(jù)，并從本年度預(yù)算住院統(tǒng)籌基金中扣除大病保險、門診統(tǒng)籌等固定基金支出后，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)三年來的住院人次、醫(yī)療總費用、補償費用、基金支出比、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)年度參保繳費人數(shù)，結(jié)合年度住院統(tǒng)籌基金可用金額數(shù)，測算出本年度各定點醫(yī)療機構(gòu)可用基金總額、月可使用基金額等數(shù)據(jù)，同時加強與各定點醫(yī)療機構(gòu)溝通，聽取定點醫(yī)療機構(gòu)意見，依據(jù)測算的數(shù)據(jù)。 二是科學(xué)分配2022年各醫(yī)院基金總額指標。通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，重點對2019、2020、2021年度各級醫(yī)療機構(gòu)的城鄉(xiāng)居民患者住院人次、住院費用、次均住院費用、補償費用、基金支出比等有關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)合年度住院統(tǒng)籌基金可用金額數(shù)，聽取定點醫(yī)療機構(gòu)意見，測算出本年度各定點醫(yī)療機構(gòu)可用基金總額、月可使用基金額等數(shù)據(jù)。 三是嚴格按照分級診療制度做好雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作，基本實現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、急危重癥和部分疑難癥不出縣”的改革目標。對常見的基礎(chǔ)病盡量在基層醫(yī)院住院治療，對未按照分級診療制度操作的將按照相應(yīng)等級的基層醫(yī)院的住院次均費用進行結(jié)算，多出部分予以扣除。在總額指標分配時充分考慮分級診療制度給基層醫(yī)院帶來的增幅因素，加大對基層醫(yī)院總額指標的增幅力度。 本方案自2022年1月1日起執(zhí)行，在實施過程中，有關(guān)條款由縣醫(yī)療保障局根據(jù)基金運行情況適時進行調(diào)整。 政策解讀單位：蘆溪縣醫(yī)療保障局辦公室，辦公地址：市民之家公安局辦事大樓5樓，解讀專員：王國欣，聯(lián)系電話：0799-7550921。 文件鏈接：/art/2022/7/14/art_4259_1195276.html?xxgkhide=1 |
